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G.S.D. Gianni Scurato

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Data di nascita:

Luogo di nascita:

Indirizzo: CITTA CAP

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Taglia maglitta ( indicare l' età apparente)

DATI DEL GENITORE/TUTORE

Nome e Cognome: Telefono\i

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CODICE FISCALE

☐ Settimana 1: ___ / ___ / _____ - ___ / ___ / _____.

☐ Settimana 2: ___ / ___ / _____ - ___ / ___ / _____

☐ Settimana 3: ___ / ___ / _____ - ___ / ___ / _____

☐ Settimana 4: ___ / ___ / _____ - ___ / ___ / _____

☐ Settimana 5: ___ / ___ / _____ - ___ / ___ / _____. ( barrare la formula di frequenza)

☐ Intero periodo

AUTORIZZAZIONI

☐ Autorizzo la partecipazione di mio/a figlio/a al Easy Camp e dichiaro di aver letto e accettato il regolamento.

☐ Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR per finalità organizzative.

☐ Autorizzo / Non autorizzo l’utilizzo di foto e video per fini promozionali del camp.

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Patologie o condizioni particolari:

Farmaci da assumere durante il camp:

CONTATTI DI EMERGENZA:

DICHIARO DI AVER PROVVEDUTO AL VERSAMENTO DELLA QUOTA D'ISCRIZIONE, DI CUI ALLEGO RICEVUTA:

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